【转】患者向心理医生透露他即将杀人或者自杀的计划，心理医生该怎么处理？

知乎问题：最近学危机心理干预，谈到了心理医生的职业规范和医疗伦理问题，一个重要的原则就是「保密」，对于自杀倾向者，如果医生经过专业心理干预后，患者依旧决定自杀，一般医生是采取「不干涉其最终决定」的措施。可是那种有反社会倾向人格的患者，向医生透露其杀过人，或者即将杀人的明确计划，医生一般会怎么处理。
在美国（医疗医生职业相关法律体制健全）会出现什么情况？在中国呢？
假设：美国2012年桑迪校园枪击案，枪手事先曾做过心理治疗，向医生透露了其明确的屠杀计划。医生可以判断出其犯案可能性极高。
1.选择保密：惨痛的枪击案发生（引起舆论关注）>警察调查>知道枪手曾经做过心理咨询
a.警察是否有权要医生提供当初心理咨询的全部详细资料？
b.若警察知道医生知道枪手犯罪动机而未告知，相关机构（法院）是否会起诉该医生？医生工会是否会为其辩护？
2.选择不保密而报警 >枪手被抓
a.枪手如果起诉医生违约，一般法律结果会怎么样？
b.该医生是否会因为违反职业规定，而被撤销执照或者其他处罚？

回答1：清流，科州心理咨询师，不可知论者

既然有人邀请，我简单答一下美国一般的处理方式，中国的处理方式我还真不太清楚，毕竟职业道德规范和相关法律条文都是一团乱的。

首先在美国精神卫生工作者还是比较热忱地要制止自杀的。一般来说如果你谈到想到自杀，咨询师就要问你细节，比如只是想法，还是有计划，有没有别人知道，诸如此类的，来判定你自杀的可能性。如果你属于一切都准备停当，扭头就要自杀的类型的话，咨询师会建议立即叫你家人来商谈或者建议你立刻去精神医院。如果来访者拒绝的话，咨询师是可以强行叫救护车送来访者去医院的，一送进医院至少72小时内就有人看住了，但是这个对咨访关系伤害很大，基本就是咨访关系破裂，所以一般咨询师还是尽量避免强制手段的。

如果是自杀可能性比较高，但还不到要送院的地步，有些咨询师也会跟来访者定一些协议之类的，比如你要自杀前一定要给我打电话之类，但这种各人处理方式不同，而且来访者是否会遵守协议完全是看咨访关系的，所以是个弹性相当大的东西。我也认识有些咨询师是完全不跟来访者谈什么协议的问题，他们认为一个人要真是严肃认真要自杀，咨询师根本没机会知道，而且一个人要真铁了心想死谁也拦不住——这在实际操作中这也是有一定道理的。

至于他杀计划就是另一回事了。首先如果计划已经实施，受害人已经死了，那咨询师是不会报案的，因为咨询师的首要责任是保证来访者利益，而不是维护社会正义。当然，每个人都是有底线的，虽然不报警，但有些咨询师是会出现觉得来访者的恶行实在是人神共愤，无法对来访者再抱持同情心，因此从遵守职业道德的角度出发结束咨访关系，将来访者转诊的。例外情况是如果受害人是未成年人（不管死没死，就算是扇一巴掌也不行），且来访者目前仍能接触到未成年人，则需要报案，总之美国的法律一涉及到未成年人全部都不一样。

如果来访者有明确计划，还未实施，则咨询师会从各种角度迂回获得来访者的计划，以及潜在受害人的信息（比如姓名、住址等等）。在这里各州法律分歧就较大了，有些州是要求咨询师在session后立刻报警不得与潜在受害人接触，有些是要求咨询师自行通知潜在受害人，但总之咨询师得根据法律规定做一些动作来防止潜在受害人遇害。不过这个是仅在他杀计划下有效，如果来访者有伤害他人的计划，而不是要杀人，则咨询师仍应以遵守保密协议为主。

如果真的出现来访者自杀或杀人，不排除咨询师可能会被卷入诉讼的可能性（比如家属悲愤欲绝无处发泄，就拿咨询师开刀之类的），因此美国咨询师都是买职业保险的，主要就是保这些诉讼费之类的，毕竟咨询师的工作对象很可能是心理人格上不健全的人（而且这类人一般家人相对也都不太健全……），那就难免出现一两个极品拿法律瞎胡闹。不过总体上来说，美国对于精神卫生工作者在应对来访者自杀他杀情况方面规定还是比较详细，且操作要求也比较明确的。只要咨询师按照规章制度办事，多数情况下还是能全身而退的。

司法调查方面，我了解不多。绝大多数情况下，咨询师的资料都有豁免权，公检法部门是调不动的。如果是刑事案件，而且能够出具特定的调查令（忘了具体要求了，有可能各州也不一样），则可以调出来访者记录。但即使调，很多时候也不是全调，只能调一些表格，还有简单的咨询记录，咨询师是不太可能事无巨细地把所有东西都交出去的。当然，如果要是你举例的那种公共安全大案可能情况就不太一样，因为能出的调查令应该是级别很高的了。

回答2：王怡蕊，澳大利亚临床心理学博士, 注册临床心理学家

谢邀。清流回答了咨询师（counsellor）在自杀、他杀情况下的处理方式。我再说下临床心理学家（clinical psychologist）的行业要求，感觉两者还是有一些差别的。

• 首先，英美澳的每一个心理学家都必须在该国的心理学注册机构注册，比如Psychology Board of Australia。如果不在该机构注册，就不能自称心理学家。注册机构规定每个心理学家必须严格遵守道德手册（code of ethics）的要求。如有违反，将面临被指责、罚款、吊销执照、甚至追究法律责任的惩罚。心理学家的道德手册上对于自杀、他杀的威胁有较明确的处理要求。心理学家没有多少自由处理空间。
• 清流提到了不同的咨询师在处理自杀的时候态度、方式不完全一样。不知道这是不是和咨询师行业缺乏一个强制执行的道德标准有关。在澳洲，咨询师（counsellor）虽然也有一个自己的行业组织，但并不是一个真正意义上的对咨询师进行注册、管理的机构，咨询师并不一定需要加入该机构，该机构对咨询师也没有行政处罚能力。理论上，由于没有注册要求，任何人都可以自称是心理咨询师。所以，咨询师的伦理道德标准属于建议性质，是否执行由个人意志决定。咨询师自由处理的空间比较大，只要不违反法律就行。

下面逐条回答问题。
对于自杀倾向者，如果医生经过专业心理干预后，患者依旧决定自杀，一般医生是采取「不干涉其最终决定」的措施。

心理学家是不能放弃干预的。否则，后果很严重，吊销执照基本是必然的，还有可能负法律责任。我之前回答过一个问题，说到心理学家基本不会强加自己的价值观给来访者，也不会强迫来访者改变自己的生活方式，比如吸毒（见如何去改变一个拒绝改变的人？）。然而，自杀是最后一道防线，是一定会干预的。澳洲有法律支持警察上门强制收容病人72小时。我过去有过一个病人，有过被警察砸开门后，用电击枪击倒带走的经历（是在见我之前）。据我了解，英国、美国对心理学家的要求也是一样。

假设：美国2012年桑迪校园枪击案，枪手事先曾做过心理治疗，向医生透露了其明确的屠杀计划。医生可以判断出其犯案可能性极高。
2.选择不保密而报警 >枪手被抓
a.枪手如果起诉医生违约，一般法律结果会怎么样？
b.该医生是否会因为违反职业规定，而被撤销执照或者其他处罚？

心理学家如果严格按道德手册的规定处理，上述情况不会发生。

• 在私人诊所，每个来访者都会签署一份合同。合同会注明保密条款（confidentiality），比如，心理学家仅收集与治疗相关的个人信息（不可以因为自己的好奇心胡乱问问题或者做不必要的测试），来访者的个人信息将会如何保存，哪些人员可能接触到病例，等等。
• 该合同也会标明保密条款的限制（limits to confidentiality)。出于对来访者的welfare的考虑，也出于对来访者与心理学家的关系的考虑（上文中提到的被强迫收容的病人遭受了明显的心理创伤），心理学家会尽量在透露来访者信息给第三方前会实现取得来访者的书面同意。然而当心理学家怀疑来访者对某个具体的人（自己或他人）将在近期构成具体的威胁，或者有法律义务的情况下（比如收到court order），有义务透露其相关的个人信息给执法、司法部门（不论是否取得来访者的同意）。也就是说，来访者从第一次见面起，就知道他的信息不是100%保密的。所以，应该不会在事后提起诉讼。
• 如果是在医院或政府系统，病人不需要签署专门的合同。但是心理学家必须在第一次见面的时候，详细解释保密条款及保密条款的限制。
• 这里着重指出，心理学家必须明确来访者对某个具体的人自己或他人将在近期构成具体的威胁(条款见文末）。如果某来访者只是宽泛的说，某某领导真不是玩意，我恨不得杀掉他，这不满足immediate, specified risk的条件，不符合道德手册的要求，未取得来访者同意不能透露其信息，但需要在病历里注明自己的判断过程。如果来访者说，张三领导今天又怎么怎给我穿小鞋了，我打算晚上去买包老鼠药明天放在他饮料里。如果来访者不是在开玩笑，那么我们就有向相关机构（比如警察）汇报的义务了。

• 心理学家没有调查来访者的杀人倾向的义务，我们的工作只是心理治疗。如果来访者透露出他杀的倾向，我们没有义务调查这个情况，调查是警察的事情。我们只需要通知警察就可以了。

1.选择保密：惨痛的枪击案发生（引起舆论关注）>警察调查>知道枪手曾经做过心理咨询
a.警察是否有权要医生提供当初心理咨询的全部详细资料？

如果收到法庭传票，心理学家有义务提供资料（条款见文末），配合警察的工作。但是并不会提供全部详细资料。背后的逻辑是，为了最大程度的保护来访者的隐私，我们只收集与治疗相关的信息，也只透露警察必须知道的信息，与警察工作无关的信息会被涂黑或者整页拿掉。

b.若警察知道医生知道枪手犯罪动机而未告知，相关机构（法院）是否会起诉该医生？医生工会是否会为其辩护？

警察有可能会这样做，但可能性非常小。如果心理学家能说明，没有明确的证据表明来访者会对具体的某个人在近期内造成具体的威胁，心理学家尽到了自己的责任，那么就不会有问题。工会有可能会为心理学家辩护，但是如果尽力做好了本职工作，并且有详细记录，通常是不会被起诉的。我听到的事例，一般经历1-7天的内部调查（hearing）就可以了。

怎样证明心理学家尽到了自己的责任？

不论是自杀还是他杀的威胁，心理学家保护自己的方式是严格遵守道德手册的规定。具体做法包括：

• 按照规定做好详细的病例记录，记录下来访者说过的话，心理学家采取的具体措施。比如再次向来访者强调保密条款的限制（limits to confidentiality），取得紧急联系人方式，和来访者定下的协议，每24小时和来访者联系一次，来访者当时的精神状态等等。
• 隐去来访者身份信息后，向同级或更高级的心理学家咨询处理办法，以确保自己的做法是合适的、妥当的。这个咨询过程需要写进病例记录，一定程度上证明了该心理学没有渎职。
• 当不确定处理方式时，澳洲的心理学协会有一个专门的伦理道德问题热线。隐去来访者身份信息后，向该机构咨询处理办法，并且把咨询过程记录进病例。

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