抗抑郁剂的减停与替换
一、停用抗抑郁药
1、以下探讨抗抑郁剂治疗的停药时机；
2、建议患者不能突然停药或减药——告知患者停止治疗可能出现的症状；
3、药物和治疗公告 1建议：
- 经过6-8个月的“标准”治疗后，建议药物在6-8周内逐渐减量
- 如果患者已处于维持期治疗，则建议减药更缓慢，如：每4-6周减量1/4；
- 如果疗程不足8周，则药物减停时间在1-2周内较为安全；
4、相比于Maudsley处方指南2推荐的缓慢减药，我们更推荐在4周减停，举例如下表：
5、NICE指南建议药物减停时间为4周3
- 抗抑郁剂的减停：
- 告知患者停药、漏服、减药均可能导致撤药反应，通常这些反应比较轻微且可自发缓解，持续约1周左右。如果突然停药，则症状可能更严重。
- 通常情况下，可在4周内缓慢减停（氟西汀不需要）。半衰期越短减药所需时间越长（如帕罗西汀、文拉法辛）
- 如出现严重撤药反应建议尽快就医，如出现撤药反应：如症状轻微，密切观察并安抚患者，消除疑虑；如症状严重，调整至最低有效剂量（或换用同类型长半衰期药物），严密观察下缓慢减停。
- 如需详细指导，参阅指南完整版3
二、抗抑郁剂的替换2：
当更换抗抑郁药时，应该避免突然撤药。一般选择缓慢减停无效或者副作用较大的药物，同时将另一种抗抑郁剂逐步加量，例如：
三、抗抑郁剂的使用：减停与更换
下表改编自Maudsley处方指南，换药时，推荐使用当地处方指南和/或咨询精神病学专家。另外还要参考各类抗抑郁剂药性总结。目前尚无明确的指导方案，替换需谨慎2。
四、NICE指南关于换药有欠详细3：
1、首次用药及换药慎选度硫平：证据表明与其他抗抑郁药相比度硫平耐受性较差，主要表现在加重心脏危险和因过量致药物中毒方面。
2、当换用另一种抗抑郁剂，尤其是替换短半衰期药物时，一般换药在1周内完成。换用新药应当综合考虑潜在的相互作用，药性和换药持续时间。当进行以下替换时应特别注意：
- 氟西汀半衰期较长（约一周），替换成其他药物时需注意；
- 将氟西汀或帕罗西汀换成三环类抗抑郁药时，鉴于这两种药物都会抑制三环类药物代谢，所以三环类药物要低剂量起始。特别是氟西汀半衰期较长，更需注意剂量。
- 换成另一种5-羟色胺能抗抑郁剂或单胺氧化酶抑制剂（MAOI）时，需警惕5-HT综合征。
- 不可逆单胺氧化酶抑制剂（MAOI）换成其他药物时，需要约2周的洗脱期（洗脱期期间不应使用其他抗抑郁剂）
五、注意：
1、请勿氯丙咪嗪与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或者文拉法辛共用
2、SSRIS类药物相互替换时，不必使用交叉换药5,6
- SSRIs类药物的作用机制部分重叠，且新药可预防原SSRIS的停药反应。一般SSRIs之间相当剂量（相同药效时的药物剂量）的替换患者耐受较好。如担心患者对特定SSRIs有特殊的不良反应，也可考虑小剂量起始5。
- 新西兰处方指南6提出短效SSRIs类药物（如西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林）之间的替换无需交叉换药，但如果从氟西汀换为其他药物则同Maudsley指南，并指出：
- 停用氟西汀4-7天后再换用其他SSRIs并以低剂量起始（低剂量是指：西酞普兰10mg/d，艾司西酞普兰5mg/d，帕罗西汀10mg/d，舍曲林25mg/d）
- 如替换前后的SSRIs作用相似，则替换后的药物可降低前种药物的停药反应2。需警惕突然停药换药仍可引起停药反应。如出现停药反应，建议先经过一个短暂的缓慢减量期，再行替换。
3、出现严重撤药反应，需延长减停时间至1-2个月。
六、参考文献：
- Drug and Therapeutics Bulletin (1999); 37 (7):49-52.
- The Maudsley Prescribing Guidelines 2001; 6th Ed, p64 – 65.
- NICE (October 2009). Depression
- MIMS – Switching and Withdrawing Antidepressants (Accessed 6/8/13).
- UptoDate – Antidepressant medication in adults: Switching and discontinuing medication (Accessed 6/8/13)
- Using the New Zealand Formulary : Guide for switching antidepressants (Accessed 6/8/13)
声明：本文翻译自该网页：GPnotebook：Withdrawal or Changing of Antidepressant Treatment，译者：黄小黄懒，校对：高采列，因水平有限，欢迎指正。转载请注明原文地址、译者、校对者、及本文链接。
