查房记录及感想一则

前段时间，笔者跟随唐宏宇老师参加了一次教学查房，整个过程对我们影响最大的，是“时刻站在患者角度思考”，“针对患者情况制定治疗目标”的行医思路。

患者一

基本情况：男性，35岁，19岁上高中时开始自言自语，冲动伤人，诊断为“精神分裂症”，症状可部分控制；25岁时自行停药后病情反复，变得不愿意与人交流，且对父母有暴力行为，第二次住院治疗；后断断续续用药但效果不佳，且有时酗酒。目前第三次住院（已3个月），较少说话，与其谈话时患者多次自笑，情感反应不协调；只看女医生，低级意向亢进。住院之前无意识要控制大小便，住院期间经过教育有好转。个人史：患者一直未婚，家里排行第三，高中发病，哥哥姐姐均顺利完成学业后工作，无烟酒嗜好；既往史无特殊；家族史阴性。

讨论：初次接触该患者，第一印象就是“早发性痴呆”这个精神分裂症最初的概念，因为患者只有35岁，看起来却是呆傻状态。出现这个现象的原因可能是患者停药后未受到系统治疗，同时一直在家，缺乏人际交往，康复训练不及时，社会交往能力退化。

目标：针对这样发病早，治疗比较困难，长时间阴性症状突出的患者，我们对治疗目标需要有所调整，首要目标不再是消除症状，而是要求患者学习生活自理，用药过程注意不良反应，防止意外发生。在药物治疗的基础上，重点需要加强康复训练。

患者二

基本情况：男性，18岁，目前高一，休学住院四个月，休学前班里排前几名。休学原因是害怕同学打自己（从同学举动看出来），另外怀疑家中的饭菜有东西而不吃饭（闻到臭味）。现在经过治疗症状均已消失，不过紧张的时候会挠头皮，自己想去上学，但感觉自己反应慢。个人史：患者为家中独子，发病前正常；既往史无特殊；家族史阴性。

讨论：患者目前精神病性症状不明显，虽然患者自觉反应慢，紧张时挠头皮，但这不一定就是病态，家属将患者的一切不正常都归结于疾病，我们作为医生需要明确哪些是病态，哪些不是病态，需要与家属沟通我们的治疗目标。让家属理解一直住院治疗可能达不到家属要求的所谓“完全治愈”的状态，有的症状并不需要治疗，现在回归社会反而更有利于患者的预后，况且患者自己也有求学欲望。

目标：这例患者与前面那位患者有很多类似之处，主要在于疾病初发的年龄及状态。但是该患者治疗的首要目标与前者不同，此患者病程短，药物治疗效果好，患者无明显阴性症状，有恢复社会功能的愿望，故首要治疗目标是让患者学会“自立”，也就是要求患者恢复同龄人的正常生活，不再仅仅是第一个患者的“自理”。目前药物可以逐步减量到维持剂量，可以尝试出院去上学。

感想

整个过程中让我感触最深的一句话是唐老师讲的：“第二位患者如果得不到好好治疗，十几年后就可能是第一位患者”。两位患者都是高中时患病，初始治疗后症状部分缓解，但是预后有可能会相差很大。对于两个病人来讲，医生都没做错什么，都对其精神病性症状给予抗精神病药治疗。那是什么造成这样可能会有的差距呢？第一位患者的不良预后能给我们带来一些教训，总结如下：

1. 患者自己没有人生目标及职业发展计划，病后长期脱离社会，社会功能受损明显；

2. 家庭支持存在缺陷，患者家属仅仅提供患者基本生活需要，不懂得要引导患者回归社会；

3. 医生未帮助家属及患者建立起精神康复的概念，只注重精神症状的消除而忽略社会功能的康复；

4. 症状治疗过程患者、家属及医生没能紧密联系，未做到规范治疗，反复停药。

通过这两个案例，我们不得不考虑精神分裂症的治疗目标到底应该是什么？仅仅是单纯控制症状吗？对于这个问题，唐老师用他治疗过的患者举例作出回答：一个十几年的精神分裂症患者，给予适量抗精神病药物治疗后，妄想症状一直存在，但是医生教给他了应对妄想的方法（告诉自己这是疾病，不是真的），患者能伴随症状正常工作、生活，且工作业绩还不错，目前定期门诊随访。

同样是病程很长的精神分裂症患者，一位已经有明显的社会退缩，阴性症状十分突出，而另一位有了自己的家庭、事业。当然其中可能存在个体差异因素（精神分裂症的内在机制可能有差异，2015年American Journal of Psychiatry 上一篇文章甚至认为精神分裂症是由8中亚疾病组合而成），但我们抛开个体差异不谈，他们治疗过程也有天壤之别。一个在医生的帮助下规范用药，同时树立了合适的生活目标，学会带着症状生活、工作，并取得了一定的成就，社会功能良好。而另一个没有明确的人生规划，第一次住院后长期在家居住，社会功能愈加消退，亦没有规范用药。

设想为了完全控制症状而加大上文能工作的患者的药物剂量，其精神症状可能消失，但他可能就没办法正常工作。所以，医生的治疗目标不仅仅是控制其精神症状，而是在条件允许的时候，帮助患者过一个正常同龄人的生活。想到这里不禁捏了一把冷汗，有多少医生、家属和患者对治疗目标有着不合适的预期，从而让患者与良好的结局擦肩而过，以后在行医过程中，真的要有临深渊、如履薄冰的态度。