精神分裂？不见得吧……

一个有精神分裂症病史的流浪汉，在一个雨夜来到了一家医院，怀疑CIA的人要置他不利。本来这是一件并不稀奇的事情，毕竟很多情况下除了医院，他们无处可去。

不过前来会诊的Dr. Tyler 可不这么想，他怀疑该精神分裂病人有可能有器质性基础（检查了一下眼睛，就看出有器质性基础，好强！不过要看眼底不应该用眼底镜么？），没有理会该病人没有医疗保险等crap，预约了磁共振扫描。 结果你猜怎么着？竟然是双侧额叶脑膜瘤！

手术进行的很顺利，病人醒来后竟然对发病期间的记忆一无所知，第一反应是要找挚爱的妻子，而妻子早因他失踪已久嫁作他人妇。真是一场荒诞剧……而一切的一切，很大程度上是在他刚刚表现出来症状时，没有及时检查治疗，或者没有遇到一个好医生。（《Monday Morning》S1E3）

好奇之下，在pubmed上检索，发现果然有不少类似病例报道。这提醒广大精神科医生，在诊断精神疾病之前，必须要练好自己的功底，具有排除其他疾病的能力。下面就分享一下这篇病例报道： 《Frontal lobe syndrome caused by a giant meningioma presenting as depression and bipolar disorder》

一、概述

脑膜瘤是最常见的良性脑肿瘤，占颅内肿瘤的13%–26%。因为多数脑膜瘤并无症状，所以实际的发病率还要高与这个比率。压迫额叶的脑膜瘤因为很少阳性症状而臭名昭著，常因出现精神症状而去精神科首诊，如抑郁、焦虑状态、妄想、精神分裂等等。

二、病例报道

55岁男性，有抑郁、行为异常、酒精滥用的病史（貌似电视剧里的患者首先出现的症状就是嗜酒，真怀疑编剧先看了这篇病例报道）。该患者于2010年2月因呕吐并意识障碍入院，两年前无明显诱因出现行为异常及思维异常。

在出现此症状前，该病人并没有重大疾病史，无烟酒药物嗜好。据该患者妻子描述，该患者以上症状渐进性加重，期间该病人先后出现了注意力不集中、欣快感、焦虑持续状态、对外界声音敏感、酒精滥用等症状。当地精神科医生给予帕络西汀治疗，但持续恶化。2009年被所在单位开除。当患者饮酒后，就会表现出焦虑、应激状态，并且有一次曾经殴打他的妻子（之前从未有过）。精神科诊断是双向障碍和酒精滥用。不过该患者发病期间曾有短期的轻微改善。在2009年10月，他的妻子离开了他，他自己回到了并不卫生乡村的房屋居住，并且拒绝接受任何外界帮助。 入院时，病人处于欣快，意识不清，注意力减退的状态。并且个人卫生情况差，每日均穿同样的衣物，对外表漠不关心，交流能力很差。他体重50kg，BMI指数只有18（让我算算他有多高哈，大概168cm），体格检查无明显异常，神经系统体格检查显示视盘肿胀（我去！编剧绝对先看了文献又写的），MRI检查结果如下：

好啦，然后就和电视剧里差不多啦！除了康复过程更慢一些，并且！和电视剧不一样，人家和妻子和好了好么！又相信爱情了O(∩_∩)O。

三、讨论

在鉴别诊断中，我们非常受重视该病人的多种精神症状以及酒精成瘾相关的并发症，这些临床表现很符合魏尼凯及科尔萨科夫症候群的特征（魏尼凯综合征和科尔萨科夫综合征是两种疾病，在酒精成瘾患者中常见二者同时出现，点击查看详情）。经典的魏尼凯三联征（眼征、共济失调、意识模糊）并不总是同时出现，在我们的临床观察中，许多病人只出现一个症状，同时伴随精神状态改变。

对于具有酒依赖、抑郁或者人格改变病史的病人，首发额叶肿瘤容易被误诊为抑郁症或者妄想、精神分裂等。并且，一旦被确诊了精神疾病，很少有医生会重新考虑该患者会不会有器质性基础。最广为人之的一位病例恐怕非弗尼亚斯•盖奇莫属，他额叶受伤以后人格发生了巨大的改变（这个病例真的特别特别有名，改天写一篇关于这个病例的文章）

现在我们讨论的病例是一个典型的“额叶综合征”（临床惯用）。额叶综合征的病因包括脑血管疾病、脑创伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染以及神经退行性病变。在Gupta 和 Kumar针对79例脑膜瘤患者的研究中，15例患者仅仅表现出精神症状而没有任何神经科症状和体征。

显然，让每个精神科患者都去做神经影像检查是不现实的，但是我们总结了一些可能有器质性疾病的特征：1、无精神疾病史；2、首次发病大于35岁；3、伴有慢性的、进展性的的心理障碍。有这些特征的病人应该接受CT检查或者MRI检查，以排除会导致额叶综合征的这些器质性疾病。另外，虽然这篇病例报道未提及，但有癫痫史，有异常神经系统发现，有外伤史的病人也需要做影像学检查。

最后多说一句，电视剧中出现的“视乳头水肿”只会在器质性疾病发展到一定的阶段时才会产生（因颅压增高）。

参考文献与图片来源：
1、Nicola Mumoli, Flavio Pulerà, José Vitale, Alberto Camaiti, Frontal lobe syndrome caused by a giant meningioma presenting as depression and bipolar disorder, Singapore Med J2013; 54(8): e158-e159
2、http://www.rickey.org/monday-mornings-episode-3-video-preview-whos-sorry-now/